Covid-19: letalidade em Natal persiste elevada, a que atribuir?

Por Ion de Andrade* e Marise Reis de Freitas**

Levantamento de 14 de julho a 08 de agosto é inequívoco e conforme mostram os boletins epidemiológicos da Secretaria de Estado da Saúde Pública, SESAP-RN e os boletins epidemiológicos semanais da SMS-Natal, a letalidade por Covid-19 é maior em Natal do que no restante do Estado, o que precisa ser entendido e explicado para que medidas adequadas possam corrigir essa assimetria e evitar mais óbitos. Observa-se também que a proporção de casos em idosos aumentou substancialmente no período, indicando que a epidemia ampliou seu efeito letal para este grupo de susceptíveis.

Introdução

A análise da retomada está em curso e há um aparente declínio de casos e de óbitos. Esse declínio não significa que devamos minimizar os riscos ou o impacto da Covid-19 que continua infelicitando o RN. No período estudado, de 14 de julho a 07 de agosto, ocorreram nada menos que 527 óbitos no RN ou algo como quatro acidentes aéreos. Esses óbitos não ocorreram de forma simétrica, nem no que toca às idades, pois há mais idosos morrendo do que no início da pandemia, nem do ponto de vista geográfico. Surpreendentemente a letalidade da Covid-19 em Natal está na contramão das expectativas, pois se mostra significantemente maior do que no conjunto do RN. As razões para isso ainda são desconhecidas, mas entender a pandemia é crucial para manter a curva em declínio e antecipar possíveis pioras de cenário.

Métodos

Os números analisados são os do Boletim Epidemiológico do RN do dia 14 de julho de 2020, ou seja, 14 dias após a decretação da retomada, período a partir do qual todos os casos confirmados ocorreram no pós-retomada e 08 de agosto, 20 dias antes dos últimos resultados publicados, assegurando a margem temporal de segurança para a fiabilidade dos dados.

Utilizou-se por simetria e consistência os dados contidos nos Boletins Epidemiológicos Semanais da SMS Natal de 13 de Julho e de 10 de agosto de 2020, datas vizinhas às dos boletins da SESAP-RN. Esses recortes foram feitos pois até 20 dias após os registros os dados podem ainda com certa frequência ser corrigidos e atualizados e por isso não podem ser considerados fiáveis. As diferenças constatadas entre os resultados de Natal e do RN sem Natal foram comparadas utilizando o teste do qui quadrado para identificar em que medida as variações existentes entre esses dois universos poderia ser ou não devida ao acaso. Tanto os dados dos boletins epidemiológicos da SESAP-RN quanto os dos boletins semanais da SMS Natal foram utilizados.

Resultados

Discussão

A maior letalidade para Natal flagrada tanto pelos Boletins Epidemiológicos da SESAP quanto da SMS Natal, quando comparadas às do RN sem Natal (Tabelas 1 e 2) é um fenômeno de magnitude expressiva como atesta a tabela 3 onde o p<0,00001, tanto para as variáveis advindas da SESAP-RN como para as que provêm da SMS Natal. Isso significa que as chances de que esse fenômeno esteja acontecendo por acaso se avizinha de zero. Esse resultado obriga, portanto, o gestor municipal do SUS Natal à busca de suas causas, pois o risco de óbito por Covid-19 na capital potiguar é significantemente maior do que no restante do estado.

Esse fenômeno ganha relevo também por operar contra gradiente das seguintes variáveis:

Os serviços mais bem equipados, incluindo aí toda a rede privada, atendem, sobretudo, por uma questão geográfica e de renda, a população de Natal, o que deveria ter condicionado uma letalidade média menor para a sua população do que para a do restante do estado, condicionada por esses melhores serviços;

A testagem dos natalenses vem sendo feita de forma muito sistemática nos ditos Centros de Tratamento da Covid-19. Quando se amplia testagem os diagnósticos aumentam, o que deveria produzir uma letalidade menor. Esse é um resultado que aparece com mais clareza nos números da SMS Natal do que nos da SESAP-RN, entretanto, seus níveis não são suficientes para produzir o que seria esperado, uma letalidade menor em Natal do que no RN sem Natal. De fato, tanto nos números da SESAP-RN, quanto nos da SMS Natal, a letalidade da capital potiguar é maior do que a do RN sem Natal (Tabelas 2 e 3).

A proximidade física dos serviços em Natal (todos funcionando a uma distância capaz de ser coberta em no máximo meia hora por uma ambulância), produziu obviamente maior facilidade de acesso do natalense aos serviços médicos do que tiveram os pacientes que adoeceram no conjunto do RN, o que deveria ter condicionado uma letalidade menor, mas, incrivelmente, não teve magnitude suficiente para inverter o índice.

A experiência adquirida para o manejo da Covid-19 deveria trazer melhores resultados nesta fase da epidemia, na qual se esperava redução da letalidade.

Considerando que todos esses fatores tenham efetivamente operado, como de fato operaram, a letalidade da capital conseguiu superá-los e alcançou níveis mais altos do que as do RN como um todo.

O que poderia justificar isso?

Não há muitas alternativas disponíveis que particularizem Natal ao ponto de ter produzido uma letalidade significantemente maior no plano estatístico. Algumas podem ser citadas e devem servir de pistas para a busca de respostas, pela Secretaria Municipal de Saúde de Natal.

São elas:

A idade dos pacientes que faleceram. No período estudado, o percentual de idosos na mortalidade saltou de 64% para 67,7%, ou 3,7 pontos percentuais. Se esses óbitos estiverem concentrados na capital talvez, isoladamente, possam explicar a magnitude do crescimento da letalidade. Vale salientar que a retomada pode ter vulnerabilizado grande número de idosos que até então estavam em casa protegidos e se sentiram seguros para voltar às suas rotinas normais. Isso pode ter ocorrido ao mesmo tempo que muitos jovens podem ter trazido o coronavírus para casa, produzindo o contágio dessas populações nos seus domicílios;

Permissividade mais ampla por parte do município de Natal no que toca à volta à normalidade Essa permissividade obrigou o município a muitas idas e vindas no que se refere à pandemia, como a ocorrida na autorização de volta às aulas às escolas privadas, ou como a que a obrigou a um endurecimento, tardio, das aglomerações nas praias. Não é impossível que essa liberalidade possa agora estar cobrando o seu preço;

Protocolos de tratamento a Covid-19 em vigor. O aumento da letalidade é um indício de inefetividade ou de baixa efetividade dos protocolos vigentes, ou teríamos em Natal uma letalidade menor do que a do RN sem Natal. Reconheçamos que, em terapêutica, esse argumento não é definitivo, pois o padrão ouro em evidências terapêuticas são os Ensaios Clínicos Controlados, duplo cego e com “n” grande, e não as análises ecológicas como a do presente artigo. Resta, entretanto, que um eventual ensaio clínico terá também que explicar por que a efetividade do protocolo não produziu como efeito esperável a queda da letalidade em Natal. Entretanto, esse não é o pior cenário, pois se a letalidade é maior em Natal do que no restante do Estado, e aqui a população está mais exposta aos referidos protocolos, não se pode excluir tampouco a priori a hipótese de que tais resultados piores possam se dever a eventos adversos destes fármacos. Da mesma forma, a exclusão dessa hipótese só poderá ser efetivada por meio de um ensaio clínico controlado, como já explicitado acima. As condições para isso estão dadas, pois diariamente são numerosos os pacientes que se tratam de Covid-19 com base nas recomendações da prefeitura.

Quaisquer que sejam as respostas encontradas, e não se pode tomar partido, por hora, por nenhuma delas, elas servirão para que iniciativas possam ser tomadas no sentido de evitar que a engrenagem da Covid-19 continue produzindo mais óbitos em Natal do que no restante do RN. Os cinco a seis mil casos diagnosticados em Natal no período nos dizem que os óbitos vão continuar. Cabe a SMS Natal investigar e definir ações.

Referências

RIO GRANDE DO NORTE, SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA, BOLETINS EPIDEMIOLÓGICOS COVID-19, (disponível em https://portalcovid19.saude.rn.gov.br/medidas/boletinsepidemiologicos/ )

NATAL, SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, BOLETINS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANAIS COVID-19 (disponível em https://coronavirus.natal.rn.gov.br/)

* Ion de Andrade é médico epidemiologista da SESAP-RN/CEFOPE/ETSUS e pesquisador do LAIS/UFRN

** Marise Reis de Freitas é médica infectologista, profa do Depto de Infectologia da UFRN.