Mais de 200 médicos do RN recomendam ao Conselho Regional de Medicina a suspensão do protocolo sem evidências científicas

Mais de 200 médicos do Rio Grande do Norte divulgaram nesta segunda-feira (20) uma nota pedindo para que o Conselho Regional de Medicina suspenda imediatamente o protocolo divulgado pela entidade em maio de 2020 e adotado pela prefeitura de Natal.

A nota reconhece a liberdade de prescrição do médico, sob amparo da ciência, mas a inadequação de que um órgão fiscalizador possa ter conduta clínica própria. Tal atitude, segundo entendem, violaria a liberdade de prescrição, por nítido conflito de interesses, pois a partir de então existe um protocolo oficial pertencente ao órgão que tem o dever da isenção. Além disso, fazendo uníssono com a SONORTI, os médicos afirmam que a definição de protocolo não é prerrogativa legal do Conselho, mas das Sociedades Médicas de Especialidade, que só podem estabelecer conduta com base na melhor ciência, diz o documento.

Os médicos demonstram com base nisso que o CRM poderá ser responsabilizado judicialmente no futuro em ações indenizatórias, por médicos, pacientes, Poder Público ou Ministério Público pela recomendação em protocolo oficial próprio de fármacos que hoje não têm evidências de efetividade ou de inefetividade, mas que poderão num futuro próximo se confirmarem inefetivos ou danosos, o que seria ainda pior.

Baseada nos princípios da Ética Médica a nota exige prudência do CREMERN, a exemplo da atitude prudente de outros Conselhos Regionais de Medicina de outros estados que não têm protocolo próprio.

Os médicos entendem que instituição CREMERN, que tem elevado valor para a sociedade e para os médicos, esteja prejudicada em sua missão legal pela incompreensão de todas essas variáveis, que atuam em desrespeito à ciência, à institucionalidade e à prudência.

Subscrita até aqui por 216 médicas e médicos, dentre os quais se destacam professores da UFRN das disciplinas de Infectologia, cardiologia e clínica médica, a nota conta também com a adesão de presidentes de Sociedades Médicas de Especialidade e de profissionais da Saúde Coletiva e de jovens médicos. Ela ainda está aberta aos novos subscritores, que continuam fazendo adesão em grande número e serão acrescentados à ação. A nota segue uma primeira de teor semelhante movida pela Sociedade Norte-rio-grandense de Terapia Intensiva, (SONORTI) e é fiel às recomendações das Sociedades Médicas que lidam com a Covid-19.

Veja a nota.

Natal, 20 de julho de 2020

Ao Exmo. Sr. Dr. Marcos Lima de Freitas

Presidente do Conselho Regional de Medicina

do Rio Grande do Norte

Av. Rio Branco, 398 - Cidade Alta, Natal - RN, 59025-000

Ass. SUSPENSÃO DAS RECOMENDAÇÕES 04/2020 DO CREMERN

CONSIDERANDO que segundo a lei 3268/1957 não é prerrogativa dos Conselhos Regionais de Medicina ou do Conselho Federal de Medicina a definição de protocolos clínicos;

CONSIDERANDO que a prerrogativa de definir protocolos de conduta, sempre com base na melhor ciência, é das Sociedades de Especialidades que o fazem respeitando a sua área de conhecimento;

CONSIDERANDO que a Sociedade Norteriograndense de Terapia Intensiva - SONORTI, através de sua presidência, já se posicionou oficialmente, tanto pelos meios de comunicação  de rádio e televisão, quanto por meio de ofícios, os quais foram encaminhados a esse Conselho Regional, onde entende essa sociedade médica que não compete ao CRM recomendar tratamento ou protocolo de tratamento, informando ainda acerca da não utilização dos fármacos constantes da Recomendação 04/2020, face à ausência de comprovação científica, solicitando a sua revisão ou mesmo revogação;

CONSIDERANDO que outros Conselhos Regionais de Medicina vêm tendo o papel de alertar à comunidade médica e à sociedade em geral, como é o caso do maior deles, o CREMESP (recomendação disponível em http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=NoticiasC&id=5656) e CRM-MG (disponível em https://www.crmmg.org.br/interna.php?n1=13&n2=28&n3=200&pagina=209&noticia=7236) quanto à inexistência de evidências de efetividade ou de inefetividade em relação a medicamentos, no entanto constantes do protocolo do CREMERN;

CONSIDERANDO que o CREMERN, em razão de sua credibilidade institucional, vem exercendo significativa influência e amparo para a prescrição médica de fármacos para o tratamento da Covid-19 devido às suas Recomendações (COVID-19 04/2020), medicamentos esses que carecem, até o momento, de evidências de efetividade ou de inefetividade, sendo, porém, alguns potencialmente danosos para o paciente;

CONSIDERANDO que a Prefeitura de Natal vem realizando gastos públicos com base em protocolo que se inspira no protocolo clínico desse CREMERN para medicamentos cujas evidências ainda não estão disponíveis como atestam diversas Sociedades Médicas de Especialidades.

CONSIDERANDO o que diz o Manual de Publicidade Médica (Resolução do CFM 1974/11) no seu Art. 3º “É vedado ao médico:

1. d) Permitir que seu nome seja incluído em propaganda enganosa de qualquer natureza; 
2. e) Permitir que seu nome circule em qualquer mídia, inclusive na internet, em matérias desprovidas de rigor científico
3. f) Fazer propaganda de método ou técnica não aceito pela comunidade científica;
4. k) Garantir, prometer ou insinuar bons resultados do tratamento”;

CONSIDERANDO o que preceitua o parágrafo 17 da Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (WMA) ^[1], que estabelece “Os pesquisadores devem abster-se de se envolver em estudos clínicos com seres humanos, a menos que estejam confiantes de que os riscos foram avaliados adequadamente e podem ser gerenciados de modo satisfatório. Os pesquisadores devem interromper qualquer pesquisa se a relação risco/benefício tornar-se desfavorável ou se não houver provas conclusivas de resultados positivos e benéficos.”; o que atinge frontalmente a validade das Recomendações divulgadas pelo CREMERN¹;

CONSIDERANDO o que enuncia o Código de Ética Médica (CEM), quando, reiteradamente, afirma o caráter e o compromisso científico da profissão médica (Cap. I, V; Cap. II, III; Cap. II, Art. 20; Cap. V, Art. 32), o que é afrontado pela aprovação de um protocolo terapêutico para a Covid-19 aprovado pelo CREMERN inteiramente desprovido de evidências científicas;

CONSIDERANDO que o CREMERN pode vir a ser responsabilizado em processos judiciais, tanto por parte de médicos como de pacientes, mas também no futuro, em processos indenizatórios, pela gestão municipal de Natal e de outros municípios, mormente se os medicamentos vierem a galgar status de inefetivos ou, ainda pior, de danosos à saúde;

CONSIDERANDO o que diz o parecer do Departamento de Infectologia da UFRN (disponível em https://drive.google.com/file/d/1Eek1LszHc8H-SMHp7IUQ_qN-93cWII-V/view ) sobre a quimioproilaxia:

“1 - Uso de medicação profilática pré-exposição.

Até o momento não há dados na literatura que justifiquem o uso de qualquer fármaco para evitar a infecção pelo SARS-CoV-2 ou ainda, que possa impactar na gravidade da doença antes que ela se estabeleça, como, por exemplo, a Ivermectina. O tema profilaxia pré-exposição não tem sido contemplado por ensaios clínicos.

2 – Uso de medicação para profilaxia pós-exposição.

Este ponto tem sido contemplado por ensaios clínicos randomizados e os resultados até agora apontam para ineficácia desta medida, como por exemplo, o uso da hidroxicloroquina para este objetivo. Aguardamos por publicações científicas que justifiquem a intervenção preventiva medicamentosa.”

E “No tocante à ivermectina, não foi identificado nenhum ensaio clínico em

humanos relacionado ao seu uso no tratamento da COVID-19.”;

CONSIDERANDO que ainda que reconheçamos no médico a liberdade de prescrição, respeitado o direito do paciente ao TCLE nos casos em que optar por medicamentos ainda sem evidências clínicas de efetividade ou de inefetividade, a existência de um protocolo do CREMERN prejudica a ação fiscalizadora do Conselho sobre os atos médicos referentes à Covid-19 por estarem feridas de um nítido conflito de interesses;

CONSIDERANDO a nota de esclarecimento emitida pela ANVISA sobre a ivermectina, em sua atualização de 10/07/2020, onde realça a inexistência de evidência resultante de estudos conclusivos sobre a efetividade ou inefetividade do referido medicamento ^[2];

CONSIDERANDO as Diretrizes para o tratamento farmacológico da COVID-19 elaboradas e publicadas no Consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ^[3], um documento da mais alta relevância, que afirma “...até o momento, não há intervenções farmacológicas com efetividade e segurança comprovada que justifiquem seu uso de rotina no tratamento da COVID-19, devendo os pacientes serem tratados preferencialmente no contexto de pesquisa clínica.

CONSIDERANDO o documento da OMS: “Ongoing Living Update of Potential COVID-19 Therapeutics: Summary of Rapid Systematic Reviews”, de 13 de julho de 2020, (disponível em:  https://iris.paho.org/handle/10665.2/52294)que demonstra após avaliação de 42 estudos sobre o uso de hidroxicloroquina e cloroquina, que não há evidências sobre a efetividade destes fármacos para a CoVID-19 acrescentando também que a maioria dos estudos não apenas mostrou ausência de benefícios para o paciente como apontaram para risco potencial de danos, o que contradiz declaradamente o protocolo clínico do CREMERN, comprometido que é, por dever de ofício, com o princípio conhecido como PRIMUM NON NOCERE;

CONSIDERANDO o documento intitulado "Análise das Recomendações do CREMERN referentes ao Uso de Antimalaricos (Hidroxicloroquina/Cloroquina) no Atendimento Médico de Pacientes Acometidos da Covid 19" emitido pelo médico e professor da UFRN (aposentado) Munir Massud (CRM/RN 1049) e já encaminhado a esse Conselho em 06 de junho de 2020, via  [email protected], onde são refutados, com base em fundamentos científicos da pesquisa clínica/médica, devidamente referenciados, os estudos e trabalhos apresentados por este CREMERN na justificativa de demonstrar os fundamentos científicos das Recomendações n.04/2020 deste CRM/RN e que o referido profissional é autoridade médica reconhecida por sua competência técnica comprovada e por ter sido por doze anos o responsável pelos cursos anuais de atualização clínica organizados por ele nesse mesmo CREMERN, em convênio com a UFRN;

CONSIDERANDO o que declaram e determinam instituições internacionais renomadas, como, por exemplo, a Food and Drug Administration (FDA) que revogou a autorização do uso em situações de emergência da cloroquina e da hidroxicloroquina no tratamento da COVID-19, permitindo o uso desses fármacos somente em pesquisas e, adicionalmente, contra-indicando o uso de ivermectina em caráter preventivo ^[4];

CONSIDERANDO protestos nacionais produzidos aqui e alhures, como por exemplo, as organizações e grupos de pesquisa científica e prática médica pertencentes a diversas instituições ^[5] de Santa Catarina e de outros Estados, que produziram uma carta aberta condenando veementemente um suposto “kit contra a COVID19”, incluindo a ivermectina, cloroquina e vitaminas, por algumas prefeituras ^[6];

As médicas e médicos abaixo relacionados solicitam a imediata suspensão dos efeitos do protocolo clínico contido nas Recomendações n.04/2020 do CREMERN até que as evidências clínicas de efetividade ou de inefetividade dos medicamentos ali elencados estejam disponíveis, pois apoiar tratamentos sem evidências clínicas cabais não é ético, nem responsável. Na verdade o ético é IN DUBIIS ABSTINE.

^[1] Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial (WMA). Adotada pela 18ª Assembleia Geral da WMA, Finlândia, Junho de 1964, acrescida das emendas 29ª, 35ª, 41ª, 48ª, 52ª, 53ª, 55ª, 59ª e 64ª Assembleias Gerais da WMA. Associação Médica Brasileira. Tradução de Dr. Miguel Roberto Jorge. Nota: Embora o Brasil não seja signatário desta Declaração, seus princípios éticos constituem um marco na história da ética em pesquisa e base da maioria dos documentos que tratam do tema, sendo, portanto, pertinente sua citação.

^[2] Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/noticias?p_p_id=101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU&p _p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p _p_col_count=2&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_groupId =219201&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_urlTitle=nota-de-esclarecimento-sobre-a-ivermectina&_ 101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_assetEntryId=5943927&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_type=content. Acesso e 10/07/2020.

^[3] Disponível em file:///C:/Users/miria/Downloads/0103-507X-rbti-32-02-0166%20(5).pdf. Acesso em 15/07/2020.

Nota: “Um grupo de 27 especialistas e metodologistas integraram a força-tarefa formada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Foram realizadas revisões sistemáticas rápidas, atualizadas ate 28 de abril de 2020. A qualidade das evidencias e a elaboração das recomendações seguiu o sistema GRADE. As recomendações foram elaboradas nos dias 5, 8 e 13 de maio de 2020.” (Ibidem)

^[4] Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Revokes Emergency Use Authorization for Chloroquine and Hydroxychloroquine. Disponível em https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/ coronavirus-covid-19-update-fda-revokes-emergency-use-authorization-chloroquine-and. Acesso em 15/07/2020.

^[5] Departamento de Saúde Pública – UFSC, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva – UFSC, Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco, Sociedade Brasileira de Bioética – Regional Santa Catarina Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência – Secretaria Regional de SC, Sociedade Brasileira de Virologia (SBV), Associação Catarinense de Plantas Medicinais, Programa de Pós-graduação em Farmacologia – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Biologia Celular e do Desenvolvimento – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos, Algas e Plantas – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Bioquímica – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia e Biociências – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Ecologia – UFSC, Programa de Pós-Graduação Multicêntrico em Ciências Fisiológicas – UFSC, Programa de Pós-Graduação em Neurociências – UFSC, Grupo de Pesquisa em Farmacoepidemiologia -GPFAR/UFSC, Núcelo de Estudos em Democracia e Associativismo – NEDAS/UFSC, Núcleo de Estudos em Gênero, Diversidades Sexuais e Saúde – EPICENES/UFS, Núcleo de Pesquisa e Extensão em Bioética e Saúde Coletiva – NUPEBISC/UFSC, Núcleo de Estudo em Sociologia, Filosofia e História das Ciências da Saúde – UFSC, Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde – NEPAS/UFSC.

^[6] Disponível em http://portal.sbpcnet.org.br/noticias/carta-aberta-as-autoridades-publicas-de-santa-catarina-aos-profissionais-de-saude-e-a-populacao-catarinense-sobre-suposto-tratamento-precoce-da-covid-19/. Acesso em 15/07/2020.